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FRANKFURT, im Januar 2018. Seit geraumer Zeit bietet UROGATE seinen Patienten in der Diagnostik des Prostatakarzinoms das aktuell modernste Verfahren an. Bei der MRT-3D-TRUS-Fusionsbiopsie, einer auf fortschrittlichster bildgebender Technik basierenden Methode, werden 2 diagnostische Verfahren, die multiparametrische Magnetresonanztomographie (Kernspin) einerseits und der transrektale Ultraschall der Prostata andererseits im Rahmen einer Gewebeentnahme kombiniert und die Vorteile beider Verfahren genutzt.

Die sogenannte multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) der Prostata ist derzeit die diagnostisch aussagekräftigste und zuverlässigste Methode zur Darstellung und Markierung krebsverdächtiger Herde der Prostata. Die Prostata wird dabei dank neuer Gerätetechnologie (Hochfeld-MRT, Feldstärke 3 Tesla) in bequemer Rückenlage, also nicht -wie anfänglich- über eine Sonde im Enddarm (Endorektalspule), anhand mehrerer standardisierter Parameter (daher der Begriff „multiparametrisch“) von einem Radiologen beurteilt. Dabei wird ein Punktewert, der so genannte PI-RADS Score (Prostate Imaging Reporting and Data System) ermittelt. Ein PI-RADS Score von 1 bedeutet beispielsweise, daß ein Prostatakarzinom sehr unwahrscheinlich ist; bei einem Score von 5 (Maximalwert) ist ein Prostatakrebs aus der Sicht des Radiologen hingegen sehr wahrscheinlich.

Trotz seines hohen Voraussagewertes, ob ein Krebs vorhanden ist oder nicht, reicht das mpMRT jedoch nicht aus, um die Diagnose Prostatakrebs mit 100% Sicherheit zu stellen oder oder auszuschließen. Hierfür ist weiterhin eine Gewebeentnahme („Biopsie“) notwendig. Standard-verfahren ist bislang die transrektale, das heißt über den Enddarm durchgeführte, randomisierte, ultraschallgesteuerte Gewebeentnahme. Hierbei werden systematisch, nach einem vorgegebenen Schema, aus verschiedenen Arealen der Prostata mindestens 10 kleine Gewebeproben ent-nommen. Die systematische Prostatabiopsie ist genau betrachtet nicht zielgerichtet, da der Ultraschall zwar sehr gut zur Abbildung der Prostata, aber nur sehr bedingt zur Darstellung tumorverdächtiger Herde geeignet ist. Daher besteht die Gefahr, daß ein Krebsherd zwar in einem Areal des vorgegebenen Schemas der systematischen Prostatabiopsie liegt, jedoch nicht getroffen wird.

Verfahren einer Fusionsbiopsie

Bei der MRT-3D-TRUS-Fusionsbiopsie wird mit Hilfe einer Ultraschallsonde ein dreidimensionales (3-D) Bild der Prostata erzeugt und mit zuvor von einem Radiologen angefertigten mpMRT-Bildern der Prostata kombiniert. Genau genommen werden beide Bilder des Organs computergestützt „fusioniert“, also exakt übereinander gelegt. Durch die Kombination von Ultraschall und MRT können nun die Vorteile beider Methoden optimal genutzt werden und im MRT markierte krebsverdächtige Herde bei der Probeentnahme gezielt („punkt-genau“) mit der Biopsienadel angesteuert werden. Dadurch erhöht sich ganz wesentlich die Sicherheit, bei einem Patienten mit einem Prostatakarzinom die Diagnose korrekt zu stellen.

Der Zeitaufwand für die Untersuchung liegt in etwa bei 30 Minuten für das MRT und je nach Erfahrung des Urologen bei zirka 20-30 Minuten für die Fusionsbiopsie. Die Gewebeentnahme aus der Prostata wird in der Regel ambulant durchgeführt. Zur Schmerzvermeidung wird vor der Gewebeentnahme ein schmerzstillendes Gel oder Zäpfchen in den Enddarm eingebracht; zusätzlich kann die Schleimhaut gezielt durch ein Lokalanästhetikum örtlich betäubt werden. Durch diese Maßnahmen ist die Gewebeentnahme meist schmerzfrei, allenfalls - durch den Druck auf das Gewebe bedingt - etwas unangenehm.

Anwendungsbereiche der Fusionsbiopsie

Die Fusionsbiopsie kam ursprünglich bei diejenigen Patienten zur Anwendung, bei denen aufgrund eines Prostatakarzinomverdachtes bereits eine ultraschallgesteuerte, systematische (sogen. „randomisierte“) Probeentnahme aus der Prostata erfolgte, jedoch kein Tumor in der feingeweblichen Beurteilung gesichert werden konnte. Dies ist in erster Linie darauf zurückzuführen, daß der Tumor bei der systematischen Prostatabiopsie verfehlt wurde.

Durch den Zugewinn an Information aus dem multiparametrischen MRT lassen sich mit der Fusionstechnik Tumoren erkennen, die der ultraschallgesteuerten Probeentnahme entgehen. In letzter Zeit gibt es jedoch einen Trend dahingehend, das innovative Verfahren der Fusionsbiopsie auch bereits in der Primärdiagnostik, das heißt beim Verdacht auf ein Karzinom aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes, von Anfang an einzusetzen. Ob sich dieser Trend durchsetzen wird, bleibt abzuwarten.

Risiken einer Fusionsbiopsie

Relativ häufig sind blutiger Urin und blutiges Sperma nach einer Prostatabiopsie. Beides ist jeweils nicht als Komplikation zu werten, sondern eine kurzzeitige, in der Regel völlig harmlose Folge der Punktion. Da die Gewebeentnahme aus der Prostata über den Enddarm erfolgt, kann es auch in Einzelfällen zu einem - unbedenklichen - Abgang von etwas Blut aus dem After kommen. Stärkere Blutungen, die einen kleinen Eingriff, z.B. eine Verödung, notwendig machen, sind ausgesprochen selten.

Durch die Punktion über das Rektum (Enddarm) können Darmkeime in das Gewebe eingebracht und nachfolgend zu einer bakteriellen Infektion der Prostata führen. Aus diesem Grund muss vor und nach der Gewebeentnahme ein Antibiotikum eingenommen werden. Standard sind sogenannte „Fluorchinolone“, wie zum Beispiel Levofloxacin. Hierdurch kann die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Prostata- oder Harnwegsinfektionen nach Gewebeent-nahme auf unter 3% reduziert werden. Sehr selten sind fieberhafte Infekte mit Auswirkung auf den Kreislauf („Sepsis“), wenn beispielsweise Keime infolge der Biopsie in die Blutbahn gelangen. Um die Sicherheit noch weiter zu erhöhen, werden die Patienten vor geplanter Prostatabiospie auf resistente Keime hin untersucht und das Antibiotikum gegebenenfalls individuell gewählt.

Immer wieder hört man die Befürchtungen, dass durch eine Gewebeentnahme Tumorzellen an einen anderen Ort im Körper verschleppt werden. Es gibt nach heutigem Wissensstand jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass es zu einer Verschleppung oder „Streuung“ von Prostatatumorzellen durch die Gewebeentnahme kommt. Ebenso sind Ängste, dass eine Prostatabiopsie zu Impotenz bzw. Erektionsschwäche führt, absolut unbegründet.

Ergebnisse der Fusionsbiopsie

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, daß mit der MTR-TRUS-Fusionsbiopsie die Erkennung von Tumoren der Prostata mit mittlerem und hohem Risiko, also letztlich von behandlungsbedürftigen Prostatakarzinomen, besonders zuverlässig gelingt.

Vergleiche präoperativer mpMRT-Ergebnisse mit den feingeweblichen Befunden der Operationspräparaten nach Entfernung der Prostata konnten eine hervorragende diagnostische Genauigkeit des MRT hinsichtlich der Tumorlage, der Tumorgröße und auch bezüglich der Tumoreigenschaften (Wachstumsverhalten, Aggressivität) belegen.

Die überzeugendsten Ergebnisse liegen für diejenigen Patienten vor, bei denen eine zunächst durchgeführte systematische Biopsie negativ (d.h. ohne Tumornachweis) geblieben war und die sich im Anschluß daran einer Fusionsbiopsie unterzogen hatten.

Obgleich derzeit noch kontrovers diskutiert, scheint die Fusionbiopsie jedoch gerade auch in der Primärdiagnostik gegenüber der systematischen, rein ultraschallgesteuerten Gewebeentnahme vorteilhaft zu sein. In einer Metaanalyse (Auswertung mehrerer Studien nach vorgegebenen wissenschaftlichen Kriterien) aus dem Jahr 2015 konnte eine Sensitivität der Fusionsbiospie von 91% für signifikante, und damit therapiebedürftige Tumore belegt werden. Dies bedeutet im Klartext, daß bei 91 von 100 Patienten mit einem behandlungswürdigen Krebs mit Hilfe der Fusionsbiopsie die korrekte Diagnose gestellt wurde. Im Gegensatz dazu lag die Sensitivität der systematischen Ultraschall-gesteuerten Gewebeentnahme deutlich geringer, nämlich bei 76%.

Vorteile der Fusionsbiopsie

1. Die Vorteile des Verfahrens liegen hauptsächlich in der Möglichkeit, tumorverdächtige Areale innerhalb der Prostata exakt zu lokalisieren, zu markieren und zielgerichtet, quasi „punktgenau“ anzusteuern, so daß Gewebeproben absolut kontrolliert entnommen werden können.
2. Die MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie erlaubt eine deutlich verbesserte Diagnostik von Prostakarzinomen mit vorheriger, unauffälliger Biopsie und weiterhin erhöhten PSA Werten.
3. Prinzipiell bietet die Fusionsbiopsie den Vorteil, rein mittels gezielter Gewebeentnahmen die korrekte Diagnose zu stellen. Dadurch kann die Zahl der Biopsien reduziert werden. Dies wird aktuell von den meisten Zentren noch kritisch bewertet. In der Praxis wird derzeit die gezielte Biopsie häufig noch mit weiteren Gewebeentnahmen, die im mpMRT formal nicht tumorverdächtig erscheinen, kombiniert.
4. Im Rahmen des mpMRT kann im Falle eines Tumorverdachtes gleichzeitig beurteilt werden, ob der Tumor organbegrenzt ist oder ein organüberschreitendes Stadium vorliegt. Zugleich können die Beckenlymphknoten sowie die knöchernen Strukturen des Beckens jeweils im Hinblick auf das Vorhandensein von Metastasen (Tumorabsiedlungen) beurteilt werden
5. Im Gegensatz zu allen anderen Bildgebungsverfahren kann die Lokalisation der durchgeführten Gewebeentnahmen im 3D-Modell exakt gespeichert und damit reproduziert werden. Im Falle einer unter Umständen später erforderlichen erneuten Gewebeentnahme kann diese Bildinformation problemlos wieder aufgerufen werden. Dies ist besonders dann von Nutzen, wenn bei Vorliegen eines frühen, wenig aggressiven Tumorstadiums eine aktive Überwachung („active surveillance“) des Tumors durchgeführt wird.
6. Bisherige, an großen urologischer Zentren durchgeführte Studien deuten darauf hin, daß durch die Fusionsbiopsie im Gegensatz zur systematischen Gewebeentnahme mehr klinisch relevante, das heißt wirklich behandlungswürdige Tumore entdeckt werden. Auf diese Weise kann letztlich das Problem der Diagnose und Therapie nicht behandlungsbedürftiger Tumore (wissenschaftlich als „over-diagnosis“ und „over-treatment“ bezeichnet) verbessert werden.
7. Das besondere Potential der Methode insgesamt betrachtet liegt darin, die Frage nach dem Vorhandensein eines Prostatakarzinoms ohne erhöhte Invasivität zu optimieren und im Falle eines Tumornachweises eine bessere individuelle Diskussionsgrundlage über sinnvolle Therapiemöglichkeiten in Händen zu haben.

Zusammenfassend ist die MRT-3D-TRUS Fusionsbiopsie ein innovatives, optimiertes Bildgebungsverfahren, das Urologen mit entsprechender Expertise erlaubt, im Gegensatz zur alleinigen klassischen (systematischen) Biopsie tumorverdächtige Areale mit hoher Präzision zu punktieren und somit eine bessere Aussage über das Vorhandensein und die klinische Relevanz (Behandlungswürdigkeit) eines Prostatakrebes zu gewinnen.